Formulario de referencia

Referir a los pacientes a H & L Odontología en Durham NC

Para los proveedores que se refieren a los pacientes a nuestra oficina, descargue, imprimir, y completar nuestra Forma de Referencia. Después de haber completado el formulario, por favor, por fax al (919) 403-2392.

Para asistencia, por favor llame a nuestra oficina en Durham H & L Odontología número de teléfono (919) 493-1402.

Descarga nuestra Forma de Referencia

La seguridad y privacidad de los datos del paciente es una de nuestras principales preocupaciones y tomamos todas las precauciones para protegerlo.

Nota tecnica

Este formularios están en formato PDF. Si usted no tiene Adobe Reader instalado en su ordenador, puedes descargar Acrobat Reader gratis y utilizarlo para acceder a este documento.